Заявление за подаване на жалба/сигнал

Заявление за подаване на жалба/сигнал До „Брокер Инс“ ООД адрес: ул. „Кърниградска“ № 3, ет. 2 гр. София e-mail: office@brokerins.bg тел.: 024224244 Вх. номер: ............ /.........................г. Заявление за регистриране на жалба/сигнал От ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ (три имена, ако жалбоподателят е ФЛ или наименование на фирма, ЕИК и две имена на представителя) Адрес:................................................................................................................................................... Телефон за връзка: .............................................; е-mail:................................................................... Уважаеми г-н Управител, Бих искал да подам оплакване относно (кратко описание на оплакването, вкл. срещу кого е същото и в какво се състои искането на жалбоподателя): ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Ако оплакването е свързано със сключен застрахователен договор, моля посочете: Дата на сключване на застраховката:....................................................................................................................................... Вид застраховка: ......................................................................................................................................... Номер на полица: ................................................................................................................................................. Град/Офис/Служител: ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Във връзка с гореизложеното към оплакването си прилагам копия от документи, с които разполагам, като бих искал да получа официален отговор на: е-mail: ................................................................................................................................................... Адрес: ................................................................................................................................................... Приложения: (моля, опишете документите, които представяте): 1. 2. 3. Дата: .............................г. Подпис: .........................................